我国康复医疗典型死亡病例和医疗质量安全不良事件分析

关键词：康复医学  死亡病例  医疗质量安全不良事件  质量改进

摘要：

      摘要 目的：针对我国医疗机构内康复医疗相关住院死亡病例和医疗质量安全不良事件进行调查，分析原因并提出改进措施，为我国康复医学专业医疗质量改进提供参考。 方法：设计康复医学专业死亡病例和医疗质量安全不良事件调查表，通过各省级康复医学质控中心发放至相关医疗机构填写2020—2024年具有代表性的康复医疗死亡病例和医疗质量安全不良事件。对上报数据进行汇总分析。 结果：纳入全国31个省市自治区和新疆生产建设兵团共计271家医疗机构的康复医疗死亡病例155例，医疗质量安全不良事件449例。死亡病种顺位前三为：脑卒中85例，占比54.84%；恶性肿瘤17例，占比10.97%；感染14例，占比9.03%。死亡原因顺位前三为：感染74例，占比47.74%；恶性肿瘤14例，占比9.03%；静脉血栓栓塞症和脑卒中均12例，各占比7.74%。死亡病例讨论制度落实率100.00%，整改率74.84%。医疗质量安全不良事件类型：诊疗相关261例，占比58.13%；护理相关95例，占比21.16%；器械相关31例，占比6.90%；非诊疗相关56例，占比12.47%；医患沟通相关6例，占比1.34%。上报率92.20%，整改率95.10%。严重程度：Ⅳ类A级事件占比12.25%，Ⅲ类事件占比31.18%，其中B级事件占比3.79%、C级事件占比14.03%、D级事件占比13.36%，Ⅱ类事件占比55.23%，其中E级事件占比24.05%、F级事件占比29.84%、G级事件占比0.45%、H级事件占比0.89%，Ⅰ类Ⅰ级事件占比1.34%；不良事件发生至确认事件严重程度平均用时13.91h。 结论：应重点关注我国康复住院患者并发症的管理，落实死亡病例讨论后整改，各医疗机构需提出切实有效措施降低康复相关医疗质量安全不良事件的发生，提高不良事件上报率。

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